Dossier médical


    Tenue

    Le médecin tient soigneusement à jour le dossier du patient et le conserve en lieu sûr, et ce pendant une durée de 30 ans après le dernier contact avec le patient.

     

    Composition

    La loi sur les droits du patient ne définit pas la notion de dossier médical.

    Le Conseil national de l’Ordre des médecins énonce, dans un avis du 26 juillet 2003, que "le dossier médical doit contenir toutes les données importantes pour le diagnostic, la qualité et la continuité des soins".

    Ces données, importantes pour le traitement, visent tant celles qui sont échangées entre praticiens professionnels, que celles fournies par le patient ou par des tiers.

    En ce qui concerne le dossier médical hospitalier, la législation (arrêté royal du 3 mai 1999) prévoit qu'un dossier médical est ouvert pour chaque patient et comporte notamment l'identité du patient, les antécédents, les résultats des examens, les avis des médecins consultés, les diagnostics, le traitement, les protocoles, l'évolution de la maladie…

    En dehors du cadre d’un hôpital, la loi prévoit la possibilité d’ouvrir un dossier médical global (DMG) dont elle fixe le contenu (voir point "Dossier médical global").

     

    Consultation

    Le patient a droit à la consultation du dossier le concernant, au plus tard dans les 15 jours qui suivent sa demande.

    Trois exceptions sont prévues au droit de consultation du dossier :

    a. Les annotations personnelles du médecin

    Des notes consignant des pistes de réflexion, des intuitions ou des hypothèses de travail et non accessibles à d'autres praticiens professionnels peuvent être considérées comme étant des annotations personnelles. Les annotations personnelles peuvent toutefois, suivant les critères stricts de la loi, être consultées par un autre médecin désigné par le patient (droit à la consultation indirecte du dossier médical).

    b. Les données concernant des tiers

    c. L’exception thérapeutique

    Le médecin peut, à titre exceptionnel, ne pas divulguer des informations au patient si la communication de celles-ci risque de causer manifestement un préjudice grave à la santé du patient et à condition que le praticien professionnel ait consulté un autre médecin.

     

    Copie

    Le patient a le droit d’obtenir une copie de son dossier, sauf exceptions prévues au droit de consultation du dossier et sauf si le médecin dispose d’indications claires selon lesquelles le patient subit des pressions afin de communiquer une copie de son dossier à des tiers.

    Sur chaque copie, il est précisé que celle-ci est strictement personnelle et confidentielle.

    Actuellement, les coûts suivants peuvent être demandés au patient :

    - un montant maximal de 0,10 euro par page ;
    - un montant maximal de 5 euros par image ;
    - un montant maximal de 10 euros pour l'ensemble des pages ou images reproduites sur support numérique ;
    - un montant maximal de 25 euros par dossier.

     

    Après le décès du patient

    La loi exclut à quiconque (à l’exception des autorités judiciaires) le droit d’obtenir la copie ou de consulter directement le dossier médical d'un patient décédé. Seul un droit de consultation indirecte, par l'intermédiaire d'un médecin, est autorisé et ce, aux conditions suivantes :

    → la demande de consultation est formulée par l'époux, le partenaire cohabitant légal, le partenaire et les parents du patient, jusqu'au deuxième degré inclus ;

    → la demande de consultation doit être suffisamment motivée et spécifiée, par exemple :

    • volonté de connaître la cause du décès pour mieux en gérer les suites psychologiques ;
    • présomption d’une faute professionnelle à l’égard d’un praticien ;
    • contestation du testament de la personne décédée ;
    • recherche d’affection héréditaire ;
    • recherche de la cause du décès en vue de l'octroi de la garantie d'une police d'assurance-vie souscrite par le défunt.

    → le patient ne s’y est pas opposé expressément de son vivant.

    Les proches consultant le dossier du patient (via l'intermédiaire d'un médecin) ne peuvent obtenir que les informations utiles et en relation avec la motivation et la justification de leur demande et aucun accès aux documents sans relation avec l'objet de la demande ne sera accordé.

    Par ailleurs, toutes les données relatives à des tiers sont exclues de la consultation indirecte.

     

    Dossier médical global

    Le patient peut demander à son médecin généraliste l’ouverture d’un dossier médical global (DMG). Celui-ci améliore la qualité des soins en centralisant les données médicales du patient et en lui évitant ainsi des examens inutiles.

    Les frais d'ouverture et de gestion d’un dossier médical global sont entièrement remboursés par les mutuelles, qui accordent en outre des réductions sur le montant à charge du patient lors des consultations et visites à domicile du médecin généraliste.

    L'article 2 de l'arrêté royal du 3 mai 1999 relatif au dossier médical général (DMG) précise que le DMG doit comprendre les éléments suivants : "Les données socio-administratives relatives au patient, l'anamnèse et les antécédents (maladies, interventions, vaccins reçus), une liste de problèmes (allergies, médication), les rapports de médecins spécialistes et d'autres prestataires de soins ainsi que les examens de laboratoire, un volet plus spécialement réservé au médecin généraliste et, le cas échéant, des dossiers à rubriques spécifiques".

    Pour plus d’informations relatives au dossier médical global, vous pouvez consulter le site de l’INAMI.

    Tel 02 771 24 74 - Fax 02 772 40 61