Dr P. DUPREZ

Au cours de sa carrière, un médecin aura réalisé plus de 100.000 entretiens avec des patients et s'il est une chose, dans cette démarche médicale, qui est la moins appréciée à l'unanimité des confrères, c'est la rédaction d'attestations ou autres certificats qui, bien souvent, clôture la consultation.

Les occasions de rédiger ces documents dans notre société se sont multipliées au fil des années. Au départ, le certificat était réservé à l'accueil d'un nouvel individu et, en fin de vie, à son départ. Depuis, la pression sociale – plus exactement les rapports humains – ont multiplié les occasions d'en rédiger, ce qui, dans beaucoup de cas, suscite la perplexité dans le chef du médecin qui n'en perçoit pas toujours le but ultime et introduit donc un élément négatif dans ce qui ne devrait être qu'une relation basée sur la confiance entre un malade et son médecin.

Définition

Qu'est-ce qu'un certificat médical ?

Un certificat médical est un écrit, rédigé par un médecin après interrogatoire et examen d'une personne, constatant ou interprétant des faits d'ordre médical la concernant et lui remis à l'intention de tiers.

Dans cette définition, chaque mot a son importance. Le certificat est émis par un médecin, en cours ou au décours d'une entrevue entre le certificateur et le bénéficiaire. Il est destiné à des tiers et doit donc, tout en relatant des faits d'ordre médical, respecter le secret médical.

Attester est étymologiquement pratiquement synonyme de certifier. Déclarer, par contre, n'est ni certifier ni attester et peut donc être utilisé pour relater les propos du quêteur.

On perçoit tout de suite les difficultés, pièges et aléas.

La multiplication des occasions de rédiger des certificats expose à des erreurs ou des malfaçons : l'automatisme émousse la vigilance, l'attachement du malade incite le médecin à le satisfaire pour ne pas le perdre, etc.

Le Code pénal distingue, quant à lui, une série de comportements répréhensibles :

• le faux certificat : cette situation est décrite par les articles 204, 207, 208 et 214 du Code pénal. Il s'agit d'un délit si le certificat est établi par un médecin alléguant intentionnellement et en pleine connaissance de cause d'une maladie qu'il sait inexistante pour dispenser une personne d'un service dû légalement ou de toute autre obligation qui lui est imposée par la loi. Si la preuve est acquise, il s'ensuivra une sanction pénale pouvant aller jusqu'à l'emprisonnement et/ou à une sanction disciplinaire ;
• le faux en écriture : régi, lui, par l'article 196 du Code pénal. Il s'agit d'un document qui constate des faits et des actes contraires à la vérité. Par exemple : fausse attestation de soins donnés à un patient affilié à une caisse d'assurance. Ceci expose à des sanctions pénales pouvant aller jusqu'à la réclusion, à des sanctions disciplinaires et à des sanctions administratives : interdiction de prester et remboursement de l'indu par le prestataire ;
• le certificat de complaisance : cette situation est illustrée par l'article 205 du Code pénal. Il s'agit d'un certificat rédigé par un médecin qui n'est nullement obligé de le faire, en vue de solliciter la bienveillance du destinataire. Par exemple, situation classique : justifier une absence pour des raisons d'ordre médical afin de couvrir un voyage. La sanction peut être pénale car il y a émission d'un faux. Elle sera, en tout cas, d'ordre disciplinaire.

A cette série, il faut ajouter les erreurs de rédaction. Celles-ci exposent à la mise en cause de la validité du document par le destinataire et peuvent donner lieu à sanction disciplinaire si la négligence confine à la complaisance.

Il s'agit, par exemple, de certificats qui ne sont pas datés ou d'inexactitudes dans l'appréciation de l'inaptitude, d'une absence de signature, d'erreurs d'anti- ou de post-datation.

Le problème des duplicata

Ces duplicata peuvent être sollicités par le patient ou par un tiers.

Il est indispensable, en tout cas, que le médecin identifie le demandeur, s'assure – dans le cas d'un tiers – qu'il est bien la personne de confiance représentant le patient et qu'il le mentionne sur le duplicata.

Si le médecin sollicité n'est pas le rédacteur initial, il doit refuser d'établir un duplicata sous peine d'émettre un faux.

Respect du secret médical

Si les certificats doivent être précis, ils doivent néanmoins respecter le secret médical.

En effet, les articles 458 du Code pénal et 55, 56 et 57 du Code de déontologie médicale imposent au médecin le secret quant à ce qu'il a pu apprendre, voir, connaître, constater à l'occasion de l'exercice de sa profession.

L'article 458 du Code pénal précise, toutefois, que le médecin peut être libéré du secret médical lorsque la loi en dispose.

L'article 458bis du Code pénal et les articles 58, 60 et 61 du Code de déontologie médicale établissent la liste des obligations légales. L'article 67 du Code de déontologie médicale autorise la remise d'un certificat décrivant l'état de santé éventuellement en vue d'obtenir des avantages sociaux.

Dans son avis du 26 août 1989 (Bulletin du Conseil national n° 46, p. 20), le Conseil national dispose : "En ce qui concerne le contenu de la déclaration d'incapacité, le Conseil national se doit toutefois de rappeler que le secret médical ne peut en aucune manière être violé. Par conséquent, ne peuvent être retenues comme causes d'incapacité que la maladie, l'accident ou la prolongation. Tout autre motif doit donc être omis de ces déclarations."

Certificats d'inaptitude scolaire

Parmi les matières qui suscitent le plus de problèmes et qui donnent lieu à de fréquentes contestations par des tiers, il faut relever, loin en tête, le problème lié à l'émission de certificats établissant l'inaptitude scolaire.

Les Conseils provinciaux sont fréquemment interpellés par des certificats d'inaptitude et autres dispenses à visées purement "socio-économiques". Ces certificats sont fréquemment exigés en milieu scolaire.

Dans d'autres cas, il s'agit de certificats donnant lieu à des avantages divers octroyés par une législation sociale ou des règlementations particulières qui, de toute façon, ont été édictées sans concertation préalable avec le corps médical.

Sous le fallacieux prétexte de son rôle social, le médecin se trouve chargé d'assurer la police de réglementation étrangère à son art. Cette abondance croissante d'attestations de toutes espèces met parfois le praticien en porte à faux vis-à-vis de son patient auquel il se doit d'apporter une assistance responsable.

Parmi ces attestations dont la liste est loin d'être exhaustive, on retiendra :

• les dispenses de cours pour des absences pas toujours justifiées sur le plan médical ;
• des dispenses de gymnastique ou de sport ;
• des dispenses ou reports d'examens ;
• la prolongation parfois non indispensable d'un congé de maladie au bénéfice d'un enseignant, à la demande de son pouvoir organisateur, pour pouvoir obtenir un remplaçant pendant la période de carence ;
• un congé pour un parent qui doit assurer la garde d'un enfant malade.

En matière scolaire, on peut distinguer deux situations :

• le certificat médical d'incapacité scolaire : celui qui, en principe, devrait poser le moins de problème. Une attestation médicale est un certificat qui constate et confirme un fait d'ordre médical à la suite de l'interrogatoire et de l'examen d'un patient. Il est, en effet, rédigé personnellement par le médecin qui constate l'incapacité d'un enfant malade. Le médecin y fixe les limites de l'incapacité et la durée. Il le date, le signe, l'authentifie par son cachet et en garde une copie pour le dossier qui reprendra, par ailleurs, les détails de la consultation. Il est évident que l'attestation médicale doit être entièrement conforme à la réalité et ne peut contenir que des observations médicales au sujet du patient. L'avis du Conseil national du 18 septembre 1993 (Bulletin du Conseil national n° 46, p. 25) stipule que "tout certificat médical doit respecter la vérité et être d'une rigoureuse exactitude, car il engage l'honneur et la responsabilité du médecin qui le signe" ;
• la déclaration d'incapacité scolaire : il s'agit ici, pour le médecin déclarant, de donner suite à une demande de certificat pour un motif non médical ou pour un motif médical non géré par le médecin rédacteur de la déclaration.

Une attestation "de déclaration" est une attestation basée uniquement sur une déclaration de l'intéressé et pas sur un diagnostic. Elle n'a jamais le caractère d'un certificat médical. Les formulaires médicaux pré-imprimés habituels ne peuvent être utilisés à cette fin. Pour éviter toute confusion avec un certificat médical proprement dit et afin d'accentuer sa fonction de signal en cas d'absence problématique, une telle attestation doit porter l'en-tête "attestation dixit". Cette attestation doit clairement mentionner : "Selon les déclarations de l'intéressé…". Dans ce contexte, il convient de souligner que le climat de confiance réciproque qui doit présider à toute relation médecin-malade sera préservé. Pareille formulation pourrait exonérer le médecin de la prévention de faux et laisser à la direction de l'école le soin d'apprécier les raisons invoquées. Il pourrait s'agir, par exemple, d'une déclaration d'un état de maladie dont le début est antérieur à la consultation.

Pour éviter tout piège, on ne peut que recommander de prendre la précaution de rédiger deux certificats : l'un pour la période précédant le contact qui serait une déclaration et l'autre pour la période qui suit le contact et qui, lui, est un véritable certificat ;

Il est bon que les médecins sachent que le Gouvernement de la Communauté française, par un arrêté du 23.11.1998, reconnaît, pour les élèves de l'enseignement primaire et secondaire, une série de motifs légitimes d'absence pour raisons non médicales, et que ces exemptions peuvent être demandées par l'élève ou par ses parents. Il s'agit, par exemple, d'une incapacité de suivre les cours à la suite d'un décès familial, voire même d'un entraînement sportif, mais aussi pour tout autre motif relevant de la force majeure ou de circonstances exceptionnelles laissées à l'appréciation du chef d'établissement.

On notera aussi que par décret du 5 juillet 2000 modifiant le décret du 29 juillet 1997 relatif à l'organisation de l'enseignement en Communauté française, le seuil de tolérance d'absences non justifiées au-delà duquel l'élève perd sa qualité d'élève régulier et l'établissement scolaire les subsides qui y sont attachés, a été porté à 30 demi-jours pour un enfant mineur et à 20 demi-jours pour un enfant majeur.

Le médecin traitant peut également être aidé dans sa démarche par le médecin scolaire ou le médecin directeur du centre psycho-médico-social.

Le Conseil national de l'Ordre a émis plusieurs avis en la matière, dont il ressort qu'il est en principe favorable au dialogue entre médecins traitants et médecins "scolaires".

Ainsi, dans son avis du 29 janvier 1994 (Bulletin du Conseil national n° 64, p. 24), le Conseil national stipule qu'il est favorable à des contacts entre le médecin scolaire et le médecin traitant pour éclairer, voire documenter le contenu du certificat médical et au besoin de veiller à son application pratique. Ceci pour autant qu'il s'agisse d'aspects de santé qui sont importants pour le suivi scolaire de l'élève. Ce contact vaut donc également pour le contenu d'une attestation "dixit".

Toutefois, comme la médecine scolaire entre dans le cadre d'une médecine préventive, cette relation doit s'inscrire dans le cadre des articles 105 et 106 du Code de déontologie médicale.

A la lecture de ces articles, il apparaît d'emblée que cette communication doit se faire dans l'intérêt du patient (art. 105) et avec son accord (art. 106).

L'intéressé est, en principe, le mineur de plus de 14 ans ou ses parents s'il n'a pas atteint cet âge.

Il est important de distinguer la communication avec le médecin de la Promotion de la Santé à l'Ecole de celle avec le médecin du PMS, qui a une mission plus large, et surtout, dont l'équipe est plus fournie, avec lequel le secret médical pourrait être partagé du moins en ce qui concerne les données nécessaires ou indispensables à l'accompagnement scolaire global de l'élève.

Ceci demandera, de la part du médecin traitant, la plus grande circonspection lorsqu'il découvre ou croit découvrir, dans la relation avec son malade, un problème par exemple social qui pourrait lui porter préjudice.

En tout état de cause, les communications doivent se faire de médecin à médecin et pas via le pouvoir organisateur.

Il faut donc un contact direct entre le médecin traitant et/ou le médecin chargé de la promotion de la santé à l'école et/ou le médecin P.M.S., dans la mesure où le problème "social" pourrait avoir une incidence sur la scolarité et qu'il est de l'intérêt de l'enfant que le problème soit connu. Il est bien entendu que le patient (ou ses parents) en autorise la divulgation.

Certificats d'aptitude à la pratique de sports

D'une façon générale, un certificat d'aptitude est plus difficile à établir qu'un certificat d'inaptitude, à moins de connaître de façon détaillée le sport pratiqué. Le médecin établi, en réalité, un certificat de non-contre-indication pour la pratique d'un sport.

Pour certaines catégories, seul un médecin du sport peut certifier. Ce sont essentiellement les sports de contact vrai et limité : boxe, football, hockey, basket, volley, ski, squash, cyclisme, etc.

Pour d'autres sports, c'est souvent à la demande des clubs qu'un médecin, après examen clinique adéquat et réalisation de tests si nécessaire, pourra établir un certificat médical d'absence de contre-indication.

Le médecin traitant et les problèmes de maltraitance

L'intervention des médecins dans les problèmes de maltraitance a une base légale. La loi du 28.11.2000, dans son article 33, introduisant l'article 458bis du Code pénal, énonce que toute personne qui par son état ou profession est dépositaire d'un secret et qui a, de ce fait, connaissance d'une infraction prévue aux articles du Code pénal peut informer le procureur du Roi, à condition d’avoir examiné la victime ou recueilli les confidences de celle-ci, de ce qu’il existe un danger grave pour l’intégrité mentale ou physique de l’intéressée, danger que l’attestateur n’est pas lui-même en mesure de prévenir.

Le Code de déontologie médicale, en son article 61 § 2, et de multiples avis du Conseil national supportent cette attitude. Le certificat doit alors être établi par le médecin, soit après constat de lésions, soit par recueil d’informations pendant l’examen. Sont concernés des états de négligence grave, des états de maltraitance avérée, des abus sexuels, des états de maltraitance psychique. Ces situations sont détaillées dans différents articles du Code pénal, par exemple les articles 372 à 377 qui traitent de l’attentat à la pudeur et des viols, l’article 423 qui traite de l’abandon, l’article 425 qui traite des privations d’aliments et l’article 426 traitant des négligences pouvant entraîner la mort.

Autre situation fréquemment rencontrée : le médecin et les enfants de parents séparés

D’une façon générale, le médecin rencontrera des problèmes déontologiques si les parents cessent le dialogue et la concertation à propos de l’éducation et de la santé de leurs enfants.

Le médecin doit se limiter à être médecin. Il n’est ni juge ni avocat. Il évitera toute intrusion dans la vie familiale, sauf si cette démarche est essentielle pour les soins et lorsque les plaintes de l’enfant indiquent l’existence de problèmes relationnels (art. 31 du Code de déontologie médicale).

Dans les cas de séparation des parents, hors les cas où le juge confie à l’un d’eux l’autorité parentale, celle-ci est exercée par le père et la mère.

Ce qui suscitera le plus souvent des litiges, ce sont les problèmes d’hébergement, le type d’hébergement étant choisi à l’amiable, par convention entre les parents, ou alors imposé par le juge. L’idéal est que le médecin traitant soit unique et que son choix ait l’aval des deux parents.

Les situations auxquelles le médecin peut être confronté sont de trois ordres :

• les appels en cas de pathologies réelles : le médecin examine, propose le traitement au parent hébergeant. Il veille à ce que l'autre parent soit informé, a fortiori s'il y a hospitalisation ou si l'hébergement est mis en cause. En cas de litige ou de désaccord, il pourra proposer un second avis. D'une façon générale, il évitera de prescrire une interdiction de sortie qui doit rester exceptionnelle, sauf bien entendu si l'enfant est hospitalisé. Il évite de se prononcer sur la qualité de l'hébergement en cours ;
• les appels ponctuels ou répétitifs pour se soustraire à un droit d'hébergement, prétextant une maladie. Le risque est triple : un faux en écriture, une immixtion dans les problèmes familiaux et/ou un dépassement de compétence. Pour éviter ces écueils, il est recommandé que les enfants soient examinés, que le parent soit interrogé – l'enfant en dehors de la présence du parent – à la suite de quoi, il vaudra probablement mieux conseiller la reprise du dialogue ou le recours au juge de la jeunesse. Le certificat, en tout état de cause, mentionnera simplement la date de l'examen et le nom de l'enfant ;
• les certificats pour obtenir une modification du droit d'hébergement : un des parents évoque un comportement anormal ou une modification de l'environnement familial réputé être néfaste à la santé de l'enfant. Des sévices peuvent aussi être évoqués. Le médecin entendra le parent demandeur, l'enfant si possible seul. Il tentera de s'entretenir avec l'autre parent et suggèrera un aménagement à l'amiable ou alors, le recours au juge de la jeunesse.

Il ne faudra pas omettre de rédiger le certificat en trois exemplaires : un pour le dossier et un pour chacun des conjoints.

Conclusion

Ces quelques notes n'épuisent bien entendu pas l'ensemble des situations qui amènent le médecin à certifier. Les situations rapportées sont simplement celles auxquelles notre Conseil provincial est régulièrement confronté à l'occasion de plaintes.

Une réponse à cette marée montante de certificats de complaisance, en particulier dans le milieu scolaire, est apportée par un texte de consensus intervenu entre le Conseil national représenté par le Docteur W. MICHIELSEN, les organisations syndicales de médecins et les responsables de l'enseignement (Communauté flamande).

Cette conférence entre ces différents partenaires consacre une prise en charge globale du problème appelé "école buissonnière", par de bons accords entre le secteur de l'enseignement et le secteur médical.

Cette conférence de consensus constate l'intérêt que soient informés non seulement les responsables de l'enseignement mais aussi les parents et les élèves, des modifications des règlements gérant les absences.

Le secteur médical, de son côté, s'engageait à aborder cette problématique de l'école buissonnière dans les programmes de recyclage et de formation des médecins généralistes et des spécialistes notamment pédiatres.

Le Conseil national de l'Ordre des médecins constatait, de son côté, que les Conseils provinciaux ont la compétence légale pour examiner les plaintes et prendre les mesures et sanctions nécessaires après examen des dossiers.

Enfin, la conférence s'engageait à revoir la situation sur une base annuelle, afin d'identifier les problèmes qui pourraient encore exister.

Une première étape de ce consensus est concrétisée dans une affichette. Celle-ci est destinée à être apposée dans les salles d'attente; elle explique sans détour que le médecin n'acceptera d'émettre ni certificat de complaisance ni faux.

Docteur Pierre DUPREZ, Rédacteur en chef, Membre effectif du Conseil provincial de l'Ordre des médecins du Brabant d'expression française.

Ces quelques lignes sont largement inspirées des différents avis du Conseil national de l'Ordre des médecins que vous pourrez trouver, en détails, sur le site Internet http://www.ordomedic.be. Le système de recherche très performant permet de trouver rapidement le sujet qui vous intéresse.

On ne peut aussi que recommander l'achat du livre "Des certificats médicaux – Loi, déontologie et pratique" écrit sous la direction du Docteur Franz PHILIPPART – Presses universitaires de Louvain – où les médecins pourront trouver des modèles de certificats exploitables dans toutes les situations. Ils y trouveront également d'abondants détails expliquant chacun des termes de ces attestations.